第920号　2024.12.06--------------------------------------------------------------------------------

　　　　　　　　　　　Medical safety club　　　　　　　　　　　　
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▼今週の目次
　1.回覧用イラストニュース
　　「日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第78回報告書3　
　　病棟・部署の定数配置薬に関連した事例（3）」
　2.読み物（安全情報、参考文献など）

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■１■　　　　　　　　　　回覧用イラストニュース　　　
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・「日本医療機能評価機構　医療事故情報収集等事業　第78回報告書3
　病棟・部署の定数配置薬に関連した事例（3）」
https://www.sjnk-rm-medical.com/news/illust/13455

→前回に引き続き、日本医療機能評価機構の第78回報告書より「病棟・部署の定
数配置薬に関連した事例」の分析の中から、今週は「薬剤量間違いに関連した事
例」の内容をご紹介します。定数配置薬を投与する際、薬剤師やシステムが関与
しないケースが多く、エラーが発生した際に気付かずに投与される可能性が高く
なります。定例配置薬を投与する際は、通常の薬剤投与よりもエラーが発生して
いる可能性が高いことを認識して働く必要があります。

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https://www.sjnk-rm-medical.com/news/illust

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■２■　　　　　　　　　読み物（安全情報、参考文献など）　　　
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　※注：外部サイトに接続します。セキュリティー対策などご注意ください。

・日本医療機能評価機構　認定病院患者安全推進協議会
　2024年度　検査・処置・手術の安全に関するアンケート集計結果
https://www.psp-jq.jcqhc.or.jp/download/21154?wpdmdl=21154&refresh=674eac79b25d31733209209

・日本医療安全調査機構（医療事故調査・支援センター）
　医療事故の再発防止に向けた警鐘レポート No.1　ペーシングワイヤー抜去に伴
う心損傷による死亡（2024年11月発行）
https://www.medsafe.or.jp/uploads/uploads/files/01_keisho_report.pdf

・和歌山県看護協会
　各医療機関における医療安全への取り組み
　第38回「多職種で取り組む転倒転落防止対策　～3b以上の重症事例の減少を目
指して～」公立那賀病院
https://www.wakayama-kangokyokai.or.jp/wp2021/wp-content/uploads/2024/11/81ef4c368efe0768aaf5e95ded07bae3.pdf

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