ＳＯＭＰＯＰＳ eラーニング　お申し込み専用フォーム

こちらは、＜２０２４年度＞SOMPO PS eラーニング

お申込み専用フォームです。

利用規約の内容をご確認いただき、下記フォームに必要事項をご記入の上、

本ページ最下部の「送信」ボタンをクリックしてください。

＜利用規約＞

ＳＯＭＰＯ PS eラーニング利用規約

https://www.sjnk-rm-medical.com/sites/default/files/uploads/elearning_regulation.pdf

＜2024年度コンテンツ一覧（2024年4月～）＞

2024年度版コンテンツ一覧は、下記よりご確認ください。

https://www.sjnk-rm-medical.com/sites/default/files/uploads/contentslist.pdf

＜お申込み前のお願い＞

お申込みは、ご利用開始日の約１か月前までにお願いいたします。

（１か月を切っている場合もお申込みいただけますが、日程の調整をお願いする場合がございます。）

上記＜ＳＯＭＰＯＰＳ eラーニング利用規約＞に同意されますか。【必須】

同意します。

※同意されない場合には、お申込みいただけませんことをご了承くださいませ。

◆お申込み者情報◆

開設形態【必須】

開設者名

法人の場合は、法人の名称及び代表者の役職・氏名を記載してください。

医療機関名・団体名【必須】

例）医療法人社団損保会ジャパン病院

部署名【必須】

役職名

役職名がある場合にはご入力ください。

ご担当者氏名【必須】

郵便番号【必須】

例）160-0023

都道府県【必須】

市区町村以下【必須】

例）新宿区西新宿1-24-1

電話番号【必須】

例）03-3349-3501

メールアドレス　　※こちらにご入力いただいたメールアドレス宛に事務局からの自動送信メールが届きます。【必須】

メールの受信設定をされている方は、「nksjrm@www.sjnk-rm-medical.com」からのメールが着信できるよう、予めご確認をお願いいたします。

◆ご希望のご利用形態◆

ご希望のご利用形態を選択してください。

ご希望のご利用形態を選択してください。【必須】

動画・単一ID（無料）

動画・複数ID（個人視聴）（9,900円）

PDF・複数ID（個人視聴）（3,300円）

◆お申込みテーマ◆

ご希望のテーマを選択してください。

「コンテンツ一覧」はこちらをご覧ください。

１テーマ目

＊利用開始日より、動画は10日間、PDFは1か月間の利用期間となります。

ご利用開始日

年

月

日

＊お申込みは、ご利用開始日の約１か月前までにお願いいたします。

２テーマ目

＊利用開始日より、動画は10日間、PDFは1か月間の利用期間となります。

ご利用開始日

年

月

日

＊お申込みは、ご利用開始日の約１か月前までにお願いいたします。

◆通信欄◆
※下記のような場合、通信欄にてお知らせください。

・ご請求書等送付先がお申込み者情報と異なる場合
・ご希望のテーマが多数の場合　
　（３テーマ目以降は通信欄に、①テーマ名、 ②開始日 をご入力ください）

・その他の場合

通信欄

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